盐城师承中医师报名表

基本信息

1、姓名：________________

2、性别：_____（填空）

3、出生年月：____年____月____日

4、民族：________________

5、身份证号码：________________

6、联系电话：________________

7、电子邮箱：________________

8、住址：________________

9、学历：________________

10、职称：________________

个人简历

- 学习经历：从____开始，至____结束，在____学校/机构完成学业；获得____学位。

- 工作经历：自____起，至____止，在____公司/机构担任____职位，负责____工作。

- 专业技能：掌握____、____等中医基础理论和临床技能，具有____年临床经验。

师承关系

- 导师姓名：________________

- 指导时间：____年____月至____年____月

- 指导地点：________________

- 指导方式：____（如面授、远程视频教学、实习实践等）

健康状况

- 既往病史：_______________________________________________

- 目前状况：_______________________________________________

- 体检报告：_______________________________________________

其他信息

- 参与过的相关培训或考试：_______________________________________________

- 发表的学术论文或著作：_______________________________________________

- 获得的奖励或荣誉：_______________________________________________

- 其他特殊技能或特长：_______________________________________________

承诺与保证

本人郑重承诺上述所填内容真实准确，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

签名确认

申请人（签字）：_______________

日期：____年____月____日

附加材料

请附上以下材料：

1、身份证复印件

2、学历证书复印件

3、职称证书复印件

4、近期免冠照片若干张

5、健康体检报告复印件

6、推荐信/导师意见（如有）

7、其他相关证明材料（如有）

表格仅供参考，具体报名表格式和内容可能会因地区、单位要求以及具体政策而有所不同，在填写报名表时，请务必根据实际需求和当地规定进行修改和补充。