基本信息

姓名：李明

性别：男

年龄：35岁

病史

1、主诉：长期失眠，易怒，记忆力减退。

2、现病史：患者自述近期工作压力大，经常加班，饮食不规律，导致身体状况逐渐下降，近一个月来，患者开始出现失眠症状，每晚只能睡4-5小时，白天精神萎靡，注意力不集中，患者还常感到易怒，对周围的事物反应敏感，情绪波动较大，患者发现自己的记忆力明显减退，工作和学习效率降低。

体格检查

1、一般情况：患者面色苍白，精神状态不佳，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

2、神经系统：神经系统检查未见异常。

3、心血管系统：心电图未见异常。

4、消化系统：腹部触诊无压痛，肝脾未触及肿大。

5、泌尿系统：尿液检查未见异常。

6、其他：双下肢轻度浮肿，无明显水肿。

辅助检查

1、血常规：正常。

2、肝功能检查：正常。

3、肾功能检查：正常。

4、甲状腺功能检查：正常。

5、血糖检查：正常。

6、血脂检查：正常。

7、心电图：正常。

8、头颅CT：未见异常。

9、脑电图：未见异常。

10、心理测评：患者存在一定程度的焦虑和抑郁倾向。

诊断

根据患者的临床表现和辅助检查结果，结合中医理论，初步诊断为“心脾两虚，肝郁气滞”。

治疗方案

1、中药治疗：以补益心脾、疏肝解郁为主，方剂选用归脾汤加减。

2、针灸治疗：选取足三里、太冲等穴位进行针灸治疗，以调节气血运行。

3、生活调理：建议患者调整作息时间，保证充足的睡眠；增加户外活动，适当锻炼身体；保持心情愉悦，避免过度劳累和压力过大。

4、饮食调理：建议患者多吃具有补益心脾作用的食物，如红枣、山药、枸杞等；少吃辛辣、油腻、刺激性食物，避免加重肝脏负担。

随访计划

1、随访周期：每两周复诊一次，连续观察3个月。

2、随访内容：记录患者的症状变化、治疗效果以及生活饮食习惯等方面的调整情况。

3、随访方法：通过电话或网络进行随访，及时了解患者的病情变化。

注意事项

1、患者在治疗期间应保持良好的心态，积极配合治疗。

2、患者应注意饮食卫生，避免食用生冷、刺激性食物。

3、患者应注意休息，避免过度劳累。

4、患者如有病情变化或不适，应及时就诊并告知医生。