中医专长医师证审核表
基本信息
1、姓名：_______________
2、性别：___________
3、出生日期：_____________
4、身份证号码：_____________
5、民族：_____________
6、住址：_______________
7、联系电话：_______________
8、电子邮箱：_______________
9、专业背景：_______________（请填写您的学历、专业及毕业院校）
10、从事中医工作年限：__________年
执业经历
1、所在医院名称：_______________
2、执业地点：___________
3、执业时间：__________年
4、主要执业领域及专长：_______________
5、曾参与的中医项目或研究：_______________
6、曾获得的相关荣誉或奖项：_______________
培训经历
1、培训课程名称：_______________
2、培训机构：___________
3、培训时间：__________年
4、培训内容：_______________
5、培训效果评价：_______________
考核情况
1、考核方式：___________（请选择以下选项）
- A. 笔试：_______________
- B. 实践技能考核：_______________
- C. 综合面试：_______________
2、考核结果：_______________
3、考核通过时间：__________年
个人声明
1、本人承诺所填信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应责任。
2、本人具备良好的职业道德和职业操守，遵守国家法律法规和医疗机构规章制度。
3、本人具备丰富的临床经验和专业技能，能够独立开展中医诊疗活动。
4、本人愿意接受相关部门的监督和管理，不断提高自己的业务水平和服务质量。
其他说明
1、如有需要补充说明的事项，请在此处填写。
2、申请人签名：_______________
3、申请日期：__________年____月____日
表格仅供参考，具体内容可能需要根据当地卫生健康行政部门的要求进行调整，在提交审核表时，请确保所有信息准确无误，并按照要求提供相关证明材料。
