专长医师证考核报名表
姓名：____________________
性别：______________________
出生年月：_______________________
身份证号码：______________________
联系电话：____________________
电子邮箱：____________________
居住地址：____________________
个人基本信息
1、姓名：____________________
2、性别：男/女
3、出生年月：______________________
4、民族：______________________
5、婚姻状况：______________________
6、政治面貌：____________________
7、工作单位：____________________
8、职务：______________________
9、联系电话：____________________
10、电子邮箱：____________________
教育背景
1、最高学历：______________________
2、毕业院校名称：____________________
3、所学专业：______________________
4、毕业时间：______________________
工作经历
1、工作单位：____________________
2、工作岗位：______________________
3、工作时间：______________________
4、主要职责：______________________
5、工作成果：______________________
专业技能与实践经验
1、专业技能（请列举）：____________________
2、实践经验（请列举）：____________________
3、相关证书（如有）：____________________
4、其他特殊技能或经验：______________________
自我评价
1、对专长医师职业的理解：____________________
2、个人优势和特点：______________________
3、个人发展规划：______________________
推荐意见
1、推荐人姓名：______________________
2、推荐人职称：______________________
3、推荐人联系方式：______________________
4、推荐理由：______________________
承诺与保证
1、本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2、本人承诺将严格按照专长医师的要求进行考核，努力提高自身专业水平。
3、本人承诺在考核通过后，严格遵守职业道德规范，为患者提供高质量的医疗服务。
附件
1、身份证复印件：______________________
2、近期免冠照片：______________________
3、其他相关证明材料：______________________
申请人签名：____________________
日期：____年__月__日
