【中医师承医案书写模板】

基本信息

姓名：XXX

性别：男

年龄：45岁

职业：中医师

职称：副主任医师

执业地点：XX市中医医院

病史记录

1、主诉：患者自述近半年来，常感头晕、乏力，且伴有口干舌燥，食欲不振。

2、现病史：患者自述这些症状已持续半年，曾在多家医院就诊，但效果不明显，遂来我院寻求进一步治疗。

3、既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。

4、家族史：患者无家族遗传病史。

5、个人生活习惯：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，偶尔饮酒。

四诊合参

1、望诊：面色偏黄，舌质淡红，舌苔薄白。

2、闻诊：患者无明显异味。

3、问诊：患者自述头晕、乏力，口干舌燥，食欲不振，无特殊不适。

4、切诊：脉象细弱。

诊断

根据患者的临床表现和四诊合参结果，诊断为“脾胃虚弱证”。

治疗方案

1、中药治疗：选用健脾益气、养阴生津的中药方剂，如六君子汤加减。

2、针灸治疗：选取足三里、脾俞、胃俞等穴位进行针灸治疗，以调理脾胃功能。

3、生活调理：建议患者调整饮食习惯，增加蔬菜水果摄入，避免过度劳累，保证充足睡眠。

医嘱

1、定期复诊，观察病情变化。

2、遵医嘱服药，按时按量服用中药和针灸治疗。

3、注意饮食调理，避免油腻、辛辣等刺激性食物。

4、保持良好的作息习惯，避免熬夜。

病程记录

患者自述头晕、乏力等症状已有所缓解，但仍有口干舌燥，食欲不振的情况，经过一段时间的治疗，患者反映食欲有所改善，精神状态也有所好转，医生建议继续按照治疗方案进行治疗，并注意生活调理。