【中医师承跟师笔记医案】

基本信息

姓名：张华

性别：男

年龄：28岁

职业：中医学徒

师傅：李明

职位：资深中医师

时间：XXXX年X月X日

地点：李明家中书房

患者：王强，男性，35岁，初诊。

主诉：长期失眠，多梦易醒，白天精神不振，食欲不振。

现病史：患者自述因工作压力大，常熬夜加班，饮食不规律，导致身体逐渐虚弱，出现上述症状。

既往史：无特殊疾病史。

家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：72次/分钟

呼吸：18次/分钟

血压：120/80mmHg

神志清楚，面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

诊断依据

根据患者的症状描述以及体格检查结果，结合其生活习惯和工作环境，初步诊断为“心脾两虚型失眠”。

治疗方案

1、调整作息时间，保证充足睡眠；

2、饮食调理，增加营养摄入，改善体质；

3、中药治疗，选用具有安神养心、健脾益气的方剂；

4、针灸疗法，辅助调理气血。

医案分析

根据患者的临床表现和病史，结合中医学理论，可以得出以下分析和结论：

1、患者长期熬夜加班，导致心脾两虚，心神不宁，进而引发失眠症状；

2、脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱会导致气血不足，影响心神安宁；

3、针对患者的情况，需要从调整作息、改善饮食、中药治疗和针灸等方面综合施治，以期达到治疗效果。

后续跟进

1、继续观察患者服药后的反应，如有不适应及时调整治疗方案；

2、定期进行复诊，了解病情变化，调整治疗方案；

3、鼓励患者养成健康的生活习惯，如适当运动、保持良好的心态等。

通过本次跟师学习，我对中医学有了更深入的了解和认识，在今后的工作中，我将努力运用所学知识，为患者提供优质的医疗服务，我也将不断学习和提高自己的专业技能，为中医事业的发展贡献自己的力量。