中医师承公证书是在中国中医界用来证明一个中医师通过正式的学习和实践，已经达到了可以独立从事中医临床工作的标准，以下是一个简化版的中医师承公证书表格模板：

中医师承公证书

申请人姓名：__________

性别：_________

出生日期：_________

民族：_________

住址：_________

身份证号码：_________

学历信息：

1、最高学历：_______________

2、毕业院校名称：_______________

3、毕业时间：_______________

师承情况：

1、指导老师姓名：_______________

2、指导老师职称：_______________

3、指导老师执业证号：_______________

4、师承开始时间：_______________

5、师承地点：_______________

6、师承结束时间：_______________

7、师承期间是否获得过其他相关证书或荣誉：_______________

学习经历：

1、学习课程：_______________

2、学习时间：_______________

3、学习成果：_______________

4、学习评价（由指导老师填写）：_______________

实践经验：

1、实习医院/诊所名称：_______________

2、实习时间：_______________

3、实习内容：_______________

4、实习评价（由实习单位填写）：_______________

技能水平：

1、掌握中医基础理论：_______________

2、掌握中医诊断方法：_______________

3、掌握中医治疗技术：_______________

4、掌握中药知识：_______________

5、掌握针灸、推拿等其他中医治疗方法：_______________

6、掌握现代医学基础知识：_______________

7、掌握其他与中医相关的技能：_______________

8、个人自评（由申请人填写）：_______________

自我评价：

1、对中医文化的理解：_______________

2、对中医职业的态度：_______________

3、对继续学习的意愿和计划：_______________

4、对传承中医事业的贡献意愿：_______________

签名：___________

日期：_________

表格仅为示例，具体内容需要根据实际需求进行调整和补充，在填写时，应确保所提供的信息真实、准确无误，并遵循相关法律法规和政策要求。