淮安师承中医师报名表
一、个人信息
1、姓名：____________________
2、性别：_________________
3、出生年月：____________________
4、身份证号码：_________________
5、联系电话：____________________
6、电子邮箱：____________________
7、住址：____________________
8、专业背景：____________________
9、学历证明复印件（如中专、大专、本科等）：____________________
10、近期免冠照片：____________________
二、中医执业资格证明
1、执业证书编号：____________________
2、执业地点：____________________
3、执业时间：_________________
三、工作经历
1、工作单位：____________________
2、工作时间：_________________
3、主要职责和成就：____________________
4、相关培训经历：____________________
四、个人简历
1、基本信息
- 学习经历：____________________
- 工作经历：____________________
- 专业技能：____________________
- 获奖情况：____________________
2、专业技能介绍
- 针灸技术：____________________
- 推拿按摩：____________________
- 中药知识：____________________
- 其他相关技能：____________________
五、自评与推荐
1、自我评价：____________________
2、推荐人信息：_________________
- 姓名：____________________
- 职务：_________________
- 联系方式：____________________
3、推荐理由及依据：____________________
六、报名资料提交
1、提交报名表原件及复印件；
2、身份证原件及复印件；
3、学历证明原件及复印件；
4、近期免冠照片；
5、执业证书复印件；
6、工作证明或实习证明；
7、其他相关材料。
七、其他说明
1、报名者应确保提供的信息真实有效，如有虚假，将取消报名资格。
2、报名费用：_________________元（请在报名时现场支付）
3、报名截止日期：_________________
4、咨询电话：____________________
5、咨询地址：____________________
