[申请人姓名]

[申请人住址]

[申请人联系方式]

[公证处名称]

[公证处地址]

[公证日期]

兹有中医师承关系，特向贵处申请办理公证。

基本情况

1、申请人：[申请人姓名]，男/女，[年龄]岁，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

2、被继承人：[被继承人姓名]，男/女，[年龄]岁，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

3、受托人：[受托人姓名]，男/女，[年龄]岁，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

4、传承人：[传承人姓名]，男/女，[年龄]岁，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

5、执业地点：[执业地点]。

6、执业时间：自[开始时间]起至今。

7、传承方式：口传心授。

证明材料

1、《中医师承证书》，证明申请人为[被继承人姓名]的继承人，传承人为其法定继承人。

2、《执业许可证》，证明传承人在[执业地点]合法行医。

3、相关医疗记录和诊断报告，证明传承人的医术水平和治疗成果。

4、其他相关证明材料，如继承人与传承人的关系证明、传承人资质证明等。

公证事项

1、确认上述中医师承关系的真实性，以及传承人的身份和资格。

2、声明传承人已按照传统中医理论和实践方法进行诊疗活动，并取得良好的治疗效果。

3、声明传承人未涉及任何违法违规行为，其继承的中医知识、技能和经验均属于合法范畴。

4、声明传承人有权在继承范围内独立行使中医师的权利和义务，不受他人干涉。

5、声明传承人愿意接受监督，确保其依法行医，保障患者权益。

公证程序

1、申请人应向公证机构提交上述材料，并提供必要的证明文件。

2、公证机构将对申请人提供的材料进行审查，必要时可要求申请人补充材料或进行现场核实。

3、公证机构将根据审查结果出具公证书，明确中医师承关系的真实性及传承人的相关情况。

4、公证书将作为法律文书，具有一定的法律效力，对双方当事人具有约束力。

其他约定

若申请人需进一步咨询或协助，敬请联系公证处工作人员。

仅为示例，具体公证申请书应根据实际情形进行调整和完善，如有需要，建议咨询专业律师或公证机构以获取更准确的信息和指导。