【中医师承登记备案表】
基本信息
1、姓名：______________
2、性别：______________
3、出生日期：______________
4、民族：______________
5、身份证号：______________
6、职业资格证编号：______________
7、联系电话：______________
8、住址：______________
教育背景
1、学校名称：______________
2、专业名称：______________
3、毕业时间：______________
4、最高学历：______________
5、学位类型：______________
工作经历
1、工作单位名称：______________
2、工作岗位：______________
3、工作时间：______________
4、主要职责：______________
5、工作评价：______________
专业技能
1、中医基础理论：______________
2、中药学：______________
3、针灸推拿：______________
4、诊断学：______________
5、治疗学：_____________
6、其他专业技能：_____________
执业资格
1、执业医师资格证书编号：_____________
2、执业医师证书颁发时间：_____________
3、执业范围：______________
4、执业地点：______________
5、执业机构：_____________
6、执业医师等级：_____________
培训经历
1、培训课程名称：_____________
2、培训时间：_____________
3、培训机构名称：_____________
4、培训内容：_____________
5、培训效果评估：_____________
继续教育情况
1、继续教育课程名称：_____________
2、继续教育时间：_____________
3、继续教育机构名称：_____________
4、继续教育内容：_____________
5、继续教育效果评估：_____________
个人陈述
1、个人对中医学的理解和热爱：_____________
2、个人在中医学领域的成就和贡献：_____________
3、个人的职业规划和目标：_____________
4、个人的承诺和责任：_____________
附件
1、身份证复印件：________________
2、学历证书复印件：________________
3、职业资格证复印件：________________
4、工作经历证明：________________
5、专业技能证书复印件：________________
6、执业资格证书复印件：________________
7、继续教育证书复印件：________________
8、其他相关证明材料：________________
