中医师承备案申请表

申请人姓名：____________________

性别：_______________

出生日期：____年____月____日

民族：_______________

身份证号码：____________________

住址：____________________

联系电话：____________________

职业资格证书编号：____________________

专业领域：中医内科、中医外科、中医儿科、中医妇科、中医骨伤科、中医针灸科、中医推拿科、中医皮肤科等。

申请备案的中医师姓名：____________________

学历背景：____________________

职称：_______________

执业证书编号：____________________

所在医疗机构名称：____________________

申请备案的时间：____年____月____日

申请人声明：本人是上述中医师，现郑重声明所填写的信息真实无误，如有虚假，愿意承担一切法律责任。

申请人签名：____________________

日期：____年____月____日