安徽中医师承备案表
基本信息
1、姓名：____________________
2、性别：_______________
3、出生日期：____________________
4、民族：____________________
5、住址：____________________
6、执业证书编号：____________________
7、所属机构名称：____________________
8、联系电话：____________________
9、电子邮箱：______________________
教育背景
1、学历：____________________
2、毕业院校：_______________
3、所学专业：_______________
4、毕业时间：_______________
5、学位：____________________
工作经历
1、工作单位：____________________
2、工作职位：_______________
3、工作时间：_______________
4、主要工作内容：_______________
5、个人评价：_______________
专业技能
1、中医基础理论：_______________
2、中药学：_______________
3、针灸推拿：_______________
4、临床诊疗技能：_______________
5、其他专业技能：_______________
师承关系
1、指导老师：_______________
2、学习时间：_______________
3、学习内容：_______________
4、学习成果：_______________
5、师承关系说明：_______________
自我评价
1、个人优点：_______________
2、个人不足：_______________
3、改进措施：_______________
承诺
1、遵守国家法律法规，尊重职业道德，履行医师职责。
2、诚实守信，不弄虚作假，不参与非法活动。
3、努力学习，不断提高自己的业务水平，为患者提供优质服务。
4、接受社会监督，接受患者投诉，及时改正错误。
5、如违反以上承诺，愿意承担相应的法律责任。
签字
1、本人已认真阅读并理解本表内容，同意备案。
2、如有遗漏或错误，我愿意承担相应责任。
3、如有需要补充的信息，我将及时提供。
4、本人保证所提供的信息真实、准确、完整。
5、本人承诺将严格遵守医师职业道德和行为规范。
