【中医师承出师考核表】

基本信息

姓名：__________

性别：__________

出生日期：__________

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

学习经历

1、学习时间：__________

2、学习地点：__________

3、导师信息：__________（导师姓名）

4、课程名称：__________

5、学习时长：__________

6、学习成果：__________

技能考核

1、理论考试：__________

2、实践操作：__________

3、案例分析：__________

4、技能展示：__________

考核结果

1、是否通过考核：是/否

2、考核成绩：__________

3、导师评价：__________

4、其他评价：__________

其他信息

1、个人自述：__________

2、推荐人意见：__________

3、家长意见：__________

4、其他相关证明材料：__________

签字确认

1、申请人（学生）：__________

2、导师签名：__________

3、家长签名：__________

4、推荐人签名：__________

5、其他相关证明材料：__________

附加说明

1、如有特殊情况，请在此处说明。

2、如有需要补充的内容，请在此填写。

仅供参考，具体内容应根据实际需求进行修改和调整。