【中医师承备案登记表】

基本信息

1、姓名：____________________

2、性别：____________________

3、出生日期：____________________

4、民族：____________________

5、身份证号码：____________________

6、住址：____________________

7、联系电话：____________________

教育背景

1、学历：_____________________

2、毕业院校：____________________

3、所学专业：____________________

4、毕业时间：____________________

工作经历

1、工作单位：______________________

2、工作岗位：______________________

3、工作时间：_______________________

4、主要职责：____________________

专业技能

1、中医基础理论：____________________

2、中药学：____________________

3、针灸推拿：____________________

4、其他专业技能：____________________

执业资格

1、执业医师资格证书编号：____________________

2、执业医师资格证书发证时间：_______________________

3、执业医师资格证书发证机构：____________________

培训经历

1、培训课程：____________________

2、培训时间：_______________________

3、培训机构：____________________

4、培训证书编号：_______________________

个人评价

1、自我评价：____________________

2、同事评价：_______________________

3、上级评价：_______________________

4、客户评价：_______________________

其他信息

1、是否参加过中医学术会议：_______________________

2、是否发表过中医学术论文：_______________________

3、是否有其他相关工作经验：_______________________

4、是否愿意接受定期的继续教育和培训：_______________________

签名

姓名：_______________________

日期：_______________________