中医师承证申请表格

申请人基本信息：

1、姓名：_______________________________

2、性别：___________

3、出生年月：_______________________________

4、民族：___________

5、身份证号码：_____________________________

6、联系电话：_____________________________

7、住址：_______________________________

教育背景：

1、学历：___________

2、专业：___________

3、毕业院校及时间：___________

工作经验：

1、工作单位：___________

2、工作岗位：___________

3、工作时间：___________

4、主要职责：___________

5、主要成就：___________

专业技能和成果：

1、掌握的中医理论知识：___________

2、熟练的中医诊疗技术：___________

3、发表的学术论文或著作：___________

4、获得的荣誉与奖项：___________

5、参与的科研项目：___________

6、其他特殊技能或专长：___________

师承关系说明：

1、指导老师姓名：___________

2、指导老师职称：___________

3、指导老师所在医院名称：___________

4、指导老师所在科室：___________

5、指导老师带教年限：___________

6、指导老师评价意见（如有）：___________

个人自评：

1、对中医理论的理解程度：___________

2、临床实践能力：___________

3、职业道德和医德修养：___________

4、自我提升计划：___________

家庭支持情况：

1、家庭成员对学习中医的态度和支持程度：___________

2、家庭经济状况是否允许支持学习中医的费用：___________

3、是否有家人愿意协助学习中医：___________

承诺书：

本人郑重承诺，所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

签名：_______________________________

日期：____年__月__日