【甘肃中医师承考核表】

基本信息

1、姓名：______________

2、性别：___________

3、出生日期：______________

4、学历：______________

5、执业证书编号：______________

6、所属医疗机构：______________

7、导师姓名：______________

8、导师职称：________________

9、导师执业地点：______________

师承关系

1、师承关系类型：________________

2、开始学习时间：______________

3、学习地点：______________

4、学习方式：______________

5、师承关系终止时间：______________

1、基础理论：______________

2、临床技能：______________

3、中医诊断：______________

4、中药学：______________

5、针灸学：______________

6、推拿按摩：______________

7、其他相关课程：______________

1、理论知识考核：______________

2、临床技能考核：______________

3、中医诊断考核：______________

4、中药学考核：______________

5、针灸学考核：______________

6、推拿按摩考核：______________

7、其他相关课程考核：______________

师承考核结果

1、理论知识考核成绩：______________

2、临床技能考核成绩：______________

3、中医诊断考核成绩：______________

4、中药学考核成绩：______________

5、针灸学考核成绩：______________

6、推拿按摩考核成绩：______________

7、其他相关课程考核成绩：______________

8、综合评价：______________

9、是否通过师承考核：是/否

其他信息

1、个人意见或建议：______________

2、联系方式：______________

3、签名：______________

附件（如有）

1、师承证书复印件：______________

2、学习笔记：______________

3、实践报告：______________

4、其他相关材料：______________