《中医师承知情同意书》

尊敬的患者：

您好！感谢您选择本中医诊所作为您健康咨询与治疗的场所，在开始任何医疗程序之前，我们强烈建议您阅读并理解以下内容，以确保您充分了解所参与的治疗过程及其可能的风险和效果，请在认真阅读后，若有任何疑问或担忧，请随时提出，我们将为您提供详尽的解释和必要的帮助。

个人信息

1、姓名：_____________

2、性别：___________

3、年龄：_________

4、联系方式：_____________

5、身份证号码：_____________

6、居住地址：_____________

7、职业：_____________

8、病史简述（如有）：_____________

9、其他相关信息：_____________

诊断信息

1、初步诊断：_____________

2、诊断依据：_____________

3、病情评估：_____________

治疗方案及预期效果

1、治疗方法：_____________

2、疗程时长：_____________

3、预期治疗效果：_____________

治疗风险与注意事项

1、可能出现的不良反应：_____________

2、治疗过程中的特殊要求：_____________

3、治疗后的注意事项：_____________

费用说明

1、治疗费用明细：_____________

2、支付方式：_____________

3、退款政策：_____________

保密协议

1、我们承诺对您的个人信息严格保密，仅用于本次诊疗服务。

2、本诊所不会将您的个人信息透露给第三方，除非得到您的明确同意或法律要求。

免责声明

1、您已充分了解并同意上述所有内容，愿意接受中医治疗。

2、本诊所不承担因个体差异导致的治疗结果不同或意外情况的责任。

3、如遇不可抗力因素导致治疗无法继续，本诊所将尽力提供替代方案或适当减用。

签字确认

1、我已仔细阅读并理解以上内容，对于我所参与的治疗过程，我完全理解并同意。

2、我保证所提供的个人信息真实有效，如有虚假，我愿意承担相应的法律责任。

3、我自愿接受中医治疗，并承诺配合医生完成整个疗程。

4、我确认我已阅读并同意本诊所的费用说明和保密协议。

5、本知情同意书自签署之日起生效。

签名：_____________

日期：____年____月____日

注：此知情同意书仅为示例文档，具体内容需根据实际诊疗服务情况进行调整，在实际使用前，建议咨询专业律师或法律专业人士进行审查，确保符合法律规定和保护患者权益。