【内江中医师承公证】

尊敬的公证机构工作人员：

您好！

我谨代表本人（以下简称“申请人”），特此向贵机构申请办理内江市中医医师承公证，在此，我郑重承诺所提供的所有信息真实、准确无误，并愿意承担因虚假陈述或隐瞒事实而产生的一切法律责任。

以下是我申请公证的相关信息：

1、申请人基本信息：

姓名：___________________

性别：___________________

出生日期：___________________

身份证号码：____________________

住址：____________________

联系电话：____________________

2、申请人的学历和执业资格：

学历：本科/专科

专业：中医医学

学位：____________________

执业资格：中医执业医师

执业证书编号：____________________

3、申请人的师承关系：

师承导师：___________________

师承时间：自_____________年____月____日起至_____________年____月____日止。

师承地点：____________________

4、申请人的工作经历和业绩：

工作单位：___________________

职务：___________________

主要职责：___________________

业绩描述：___________________

5、申请人的师承协议及证明材料：

师承协议原件：附后

师承协议书复印件：附后

师承指导老师的推荐信：附后

师承指导老师的身份证明：附后

师承指导老师与申请人的合影照片：附后

其他相关证明材料：附后

6、申请人的承诺和保证：

本人承诺上述信息真实、准确无误，如有虚假，愿意承担法律责任；

本人保证在师承期间遵守职业道德，认真履行医师职责，为患者提供优质医疗服务；

本人保证在师承过程中，遵循国家法律法规和行业规范，不得从事任何违法违规活动；

本人保证在师承结束后，将所学知识和技能传承给继承人，确保中医学术的延续和发展。

信息经申请人仔细核对，无遗漏、错误之处，如有任何疑问或需要补充说明的地方，请随时与我联系。

附件：师承协议书复印件、师承指导老师的推荐信等证明材料。

申请人签名：____________________

日期：____年____月____日

注：本公证书仅作为公证机关对申请人提供的信息进行核实和确认的依据，不代表申请人对师承关系的合法性或有效性做出任何担保或保证，如需进一步了解师承关系的真实性和合法性，请咨询相关法律专业人士。