中医师承表格样本

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

民族：

身份证号：

联系电话：

住址：

基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、年龄：

4、出生日期：

5、民族：

6、身份证号：

7、联系电话：

8、住址：

个人简历

1、学习经历：

- 小学（年份）：

- 初中（年份）：

- 高中（年份）：

- 大学（年份）：

- 研究生（年份）：

- 进修（年份）：

- 其他相关培训或课程：

2、工作经历：

- 实习医院（年份）：

- 职位：

- 工作内容：

- 主要成就：

3、专业技能：

- 中医基础理论：

- 中医诊断技术：

- 中药学知识：

- 针灸技能：

- 推拿按摩技巧：

- 其他专业技能：

师承关系

1、导师姓名：

2、导师职称：

3、导师执业单位：

4、导师执业证号：

5、导师联系方式：

6、导师指导时间：

7、导师指导方式：

师承协议书

1、甲方（学生）：

- 姓名：

- 身份证号：

- 联系电话：

- 住址：

- 签名：

2、乙方（导师）：

- 姓名：

- 身份证号：

- 联系电话：

- 住址：

- 签名：

3、甲方与乙方签订的师承协议，明确双方的权利和义务。

附件

1、甲方身份证复印件。

2、甲方学历证明复印件。

3、甲方近期一寸彩色照片。

4、甲方近期体检报告。

5、甲方近期职业资格证书复印件。

6、甲方近期荣誉证书复印件。

7、甲方近期发表的学术论文或作品复印件。

8、甲乙双方签订的师承协议原件。

9、其他相关证明材料。