【中医师承医案模板】

患者姓名：张三

性别：男

年龄：48岁

初诊日期：2023-05-15

主诉：长期失眠，多梦易醒，记忆力减退，腰膝酸软。

现病史：患者自述近半年来，常感心烦意乱，夜不能寐，且伴有梦境纷纭，白天则精神不振，注意力难以集中，记忆力明显下降，患者还感到腰膝酸痛，行走不便，久坐则感觉疲劳，患者曾在多家医院就诊，服用过安眠药和补脑药物，但效果不佳。

既往史：患者有高血压病史，血压控制一般，否认糖尿病、心脏病等慢性病史，无吸烟、饮酒史，家族中有高血压病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分钟，呼吸18次/分钟，血压130/80mmHg，神志清楚，面色稍显憔悴，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图等检查均未见异常。

诊断：

1、失眠症

2、记忆力减退

3、腰膝酸软

治法：

1、疏肝解郁，宁心安神

2、健脾益气，养血补肾

3、活血化瘀，通络止痛

方药：

1、逍遥散加减（柴胡、白芍、甘草、当归、川芎、生姜、大枣）

2、归脾汤加减（黄芪、白术、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香）

3、四物汤加味（熟地黄、当归、白芍、川芎）

4、丹参饮子加减（丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、桂枝）

随诊计划：

1、服药期间，每周复诊一次，监测患者的睡眠质量、精神状态及身体反应。

2、调整用药剂量或更换药物，根据患者的反馈和治疗效果进行个性化治疗。

3、指导患者进行适当的运动，如太极拳、散步等，以改善睡眠质量。

4、鼓励患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，保证充足的睡眠时间。

5、饮食调理，多吃新鲜蔬菜水果，减少油腻、辛辣食品的摄入。

6、心理调适，帮助患者减轻心理压力，保持乐观心态。

注意事项：

1、患者在治疗期间应遵医嘱，按时服药，不可随意更改药物剂量或停药。

2、避免过度劳累，注意休息，保持良好的生活习惯。

3、若出现不适症状加重或新发症状，应及时就医。

4、定期复查，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。

【医案小结】

张三患者因长期失眠、记忆力减退、腰膝酸软前来就诊，经过详细的问诊和体格检查，结合患者的病史和检查结果，诊断为失眠症、记忆力减退和腰膝酸软，针对患者的病情，制定了疏肝解郁、健脾益气、养血补肾和活血化瘀的综合治疗方案，在治疗过程中，需密切观察患者的反应，适时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果，患者也应注意保持良好的生活习惯和心理状态，积极配合治疗，以达到早日康复的目的。