中医师承流程表格

基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、出生日期：

4、民族：

5、身份证号码：

6、联系电话：

7、家庭住址：

8、专业背景：

9、学历：

10、执业资格：

培训经历

1、学校名称：

2、学习时间：

3、学习专业：

4、学习课程：

5、成绩评定：

6、导师评价：

实习经历

1、实习单位：

2、实习时间：

3、实习岗位：

4、实习内容：

5、实习成果：

6、导师评价：

考试经历

1、考试科目：

2、考试成绩：

3、考试时间：

4、考试地点：

5、考试形式：

6、考试结果：

7、导师评价：

考核经历

1、考核项目：

2、考核时间：

3、考核地点：

4、考核内容：

5、考核结果：

6、导师评价：

证书信息

1、证书名称：

2、证书编号：

3、发证机构：

4、发证时间：

5、发证范围：

6、发证等级：

7、发证依据：

8、发证人：

9、发证日期：

其他信息

1、参与课题研究情况：

2、发表学术论文情况：

3、参与学术交流情况：

4、获得荣誉奖项情况：

5、其他特殊贡献情况：

6、个人自评意见：

7、导师评价意见：