中医师承随诊日志

日期：XXXX年X月X日

患者信息

姓名：李明

性别：男

年龄：60岁

主诉：失眠多梦，心悸不安。

既往病史：高血压病史20年，糖尿病病史5年。

家族病史：无特殊疾病史。

诊断分析

根据患者自述的症状和病史资料，结合中医四诊合参的原则，初步诊断为“心脾两虚，心神不宁”。

1、望诊：面色萎黄，舌质淡红，苔薄白。

2、闻诊：呼吸平稳，无异味。

3、问诊：患者诉失眠多梦，心悸不安，情绪低落。

4、切诊：脉象细弱，按之无力。

辨证论治

根据上述诊断，采用中医的辨证论治方法，给予以下治疗方案：

- 养心安神汤：由当归、酸枣仁、柏子仁等药材组成，用于补益心脾，安神定志。

- 疏肝解郁丸：由柴胡、郁金、香附等药材组成，用于调理肝气，舒缓抑郁情绪。

- 降压降糖方：根据患者的高血压和糖尿病情况，调整药物剂量和种类，以控制病情。

治疗过程

在治疗过程中，我遵循医嘱，定期为患者复诊，并观察其病情变化，我还向患者讲解了日常养生知识，如合理饮食、适量运动、保持心情舒畅等，以提高治疗效果。

经过一段时间的治疗，患者的失眠多梦症状有所改善，心悸不安的情况也有所缓解，由于患者长期患有高血压和糖尿病，这些病症的复发风险仍然存在，我建议患者继续坚持治疗，并在日常生活中注意预防复发。

通过这次随诊，我对中医的诊断方法和治疗方法有了更深入的了解，在实际工作中，我意识到作为一名中医师，不仅要具备扎实的理论知识和丰富的临床经验，还要注重患者的整体调养和心理疏导，只有这样，才能更好地为患者提供优质的医疗服务。