【中医师承备案填表】
基本信息
1、姓名：____________________
2、性别：___________
3、民族：____________________
4、出生日期：____________________
5、身份证号：____________________
6、住址：____________________
7、职业：中医师
8、职称：____________________
9、执业证书编号：____________________
10、所属医院名称：____________________
11、所属科室：____________________
12、联系电话：____________________
教育经历
1、学历：______________
2、毕业院校：______________
3、所学专业：______________
4、毕业时间：____________________
5、进修情况：____________________
工作经历
1、工作单位：______________
2、工作岗位：______________
3、工作时间：____________________
4、主要职责：____________________
5、主要业绩：____________________
专业技能和专长
1、中医理论：____________________
2、中药学：____________________
3、针灸推拿：____________________
4、康复治疗：____________________
5、其他专长：____________________
培训经历
1、培训课程名称：____________________
2、培训时间：____________________
3、培训地点：____________________
4、培训师：____________________
5、培训目的：____________________
6、培训内容：____________________
7、培训效果评估：____________________
继续教育和培训计划
1、计划参加的培训课程：____________________
2、预计参加的时间：____________________
3、预计参加的课程名称：____________________
4、预计参加的培训机构：____________________
5、预计参加的培训目的：____________________
6、预计参加的培训内容：____________________
7、预计参加的培训效果评估：____________________
个人承诺
1、我保证所提供的信息真实、准确、完整。
2、我承诺遵守国家法律法规，尊重职业道德，维护患者权益。
3、我承诺在执业过程中，严格遵守医疗操作规程，确保患者安全。
4、我承诺在执业过程中，积极学习新知识、新技术，不断提高自身业务水平。
5、我承诺在执业过程中，积极参与公益活动，为社会做出贡献。
其他需要说明的情况
1、如有需要补充的信息，请在此栏目填写。
2、如有需要修改的信息，请在此栏目进行修改。
签字确认
1、本人已阅读并理解本表的内容，愿意承担相应的法律责任。
2、本人已仔细核对本表所填写的各项信息，如有错误或遗漏，我愿意承担相应的责任。
3、本人已授权所在机构或相关部门对本表进行备案。
4、本人同意接受所在机构的管理与监督。
5、本人承诺在执业过程中，严格遵守国家法律法规，尊重职业道德，维护患者权益。
6、本人承诺在执业过程中，积极学习新知识、新技术，不断提高自身业务水平。
7、本人承诺在执业过程中，积极参与公益活动，为社会做出贡献。
8、本人承诺在执业过程中，如有任何违反职业道德的行为，愿意接受相应的处罚。
9、本人承诺在执业过程中，如有任何违法行为，愿意承担相应的法律责任。
