【中医师承表填写】

基本信息

姓名：（您的名字）

性别：（您的性别）

出生日期：（您的出生日期）

民族：（您的民族）

籍贯：（您的籍贯）

学历：（您的最高学历，如高中、大学等）

专业：（您的专业，如中医、西医等）

毕业院校：（您的毕业院校）

联系电话：（您的联系电话）

电子邮箱：（您的电子邮箱）

地址：（您的居住地址）

师承信息

师傅姓名：（您的师傅的姓名）

师傅性别：（您的师傅的性别）

师傅年龄：（您的师傅的年龄）

师傅职业：（您的师傅的职业）

师傅职称：（您的师傅的职称）

师傅执业地点：（您的师傅的执业地点）

师傅执业时间：（您的师傅的执业时间）

学习经历

1、学习时间：（您开始学习的时间）

2、学习地点：（您学习的地点）

3、学习方式：（您学习的哪种方式，如面授、网络课程、实习等）

4、学习内容：（您学习的具体内容，如中医基础理论、中药学、针灸学、推拿学等）

5、学习成果：（您在学习过程中取得的成果，如通过了相关的考试、获得了证书等）

6、学习评价：（您对学习过程的评价，如满意、不满意等）

实践经验

1、实践时间：（您开始实践的时间）

2、实践地点：（您实践的地点）

3、实践方式：（您实践的方式，如在诊所、医院、社区等）

4、实践内容：（您实践的内容，如中医诊断、治疗、中药配制等）

5、实践成果：（您在实践中取得的成果，如帮助了多少人，提高了多少患者的生活质量等）

6、实践评价：（您对自己实践过程的评价，如满意、不满意等）

个人评价

1、自我评价：（您对自己的评价，如我是一个非常勤奋、有责任心的人，我喜欢中医，我相信中医能够为人类带来健康和幸福。）

2、师傅评价：（您的师傅对您的看法，如我非常欣赏你的勤奋和执着，你是一个有潜力的继承人。）

3、同学评价：（您的同学对您的看法，如我认为你是一个非常有才华和努力的学生，你是一个值得信赖的接班人。）

4、社会评价：（社会对您的看法，如我非常尊重你的专业能力和道德品质，你是一个对社会有贡献的人。）

其他信息

1、您是否参加了任何相关的培训或进修？是/否

2、您是否有相关的工作经验？是/否

3、您是否有相关的荣誉或奖项？是/否

4、您是否有相关的推荐人或导师？是/否

5、您是否有其他的联系方式？是/否

6、您是否有其他的个人信息？是/否

7、您是否有其他的需要说明的问题？是/否