中医师承申请表

基本信息

1、姓名：_______________

2、性别：_______

3、出生年月：_______________

4、民族：_______________

5、身份证号码：_______________

6、联系电话：_______________

7、家庭住址：_______________

8、婚姻状况：_______________

9、最高学历：_______________

10、专业背景：_______________

学习经历

1、中医基础理论课程学习经历（本科及以上）：

- 学校名称：_______________

- 专业名称：_______________

- 学习时间：_______________

- 成绩：_______________

- 指导老师：_______________

- 主要课程：_______________

- 实习经历：_______________

- 导师评价：_______________

2、中医临床实践经历（本科及以下）：

- 医院或诊所名称：_______________

- 学习时间：_______________

- 主要工作内容：_______________

- 导师评价：_______________

技能与特长

1、掌握的中医诊断方法：_______________

2、擅长的中医治疗技术：_______________

3、其他特殊技能或特长：_______________

个人陈述

1、对中医学科的认识和理解：_______________

2、学习中医的目的和动机：_______________

3、个人的职业规划和发展方向：_______________

推荐人信息

1、推荐人姓名：_______________

2、推荐人职称/职务：_______________

3、联系方式：_______________

4、推荐理由：_______________

附件材料

1、相关证书复印件（如执业医师证、学位证、成绩单等）：_______________

2、荣誉证书复印件：_______________

3、发表的学术论文或参与的研究项目：_______________

4、其他有助于证明申请人能力和资格的材料：_______________

注意事项

1、请确保所有信息真实有效，如有虚假，将取消申请资格。

2、表格填写需认真仔细，不得有涂改。

3、提交申请表后，概不退还，请自行备份。