【老中医师承公证】

尊敬的公证处：

我，[委托人姓名]，是位于[委托人所在地]的合法注册中医执业医师，鉴于[受托人姓名]在中医领域的深厚学识和丰富经验，以及其对传承中医文化、发扬中医事业的坚定承诺，本人特此委托[受托人姓名]作为我的继承人，负责继续从事中医临床诊疗工作，并传承和发展中医传统医术。

以下是我与[受托人姓名]之间的继承关系说明：

1、受托人姓名：[受托人姓名]

2、受托人身份证号码：[受托人身份证号码]

3、受托人执业证号：[受托人执业证号]

4、受托人执业范围：中医内科、中医外科等

5、受托人学历背景：[受托人最高学历及毕业院校]

6、受托人从业时间：[受托人从事中医职业的时间]

7、受托人职称等级：[受托人的职称或等级]

8、受托人曾获得荣誉：[受托人获得的荣誉或奖项]

9、受托人近期工作业绩：[受托人在最近一段时间内的中医诊疗案例、患者反馈等]

根据《中华人民共和国中医药法》和相关法律法规的规定，我特向贵公证处申请对以下事项进行公证：

1、受托人继承我作为中医执业医师的身份和权利。

2、受托人继承我作为中医执业医师所持有的执业证书和执业范围。

3、受托人继承我作为中医执业医师所获得的职称等级和荣誉。

4、受托人继承我作为中医执业医师的从业时间。

5、受托人继承我作为中医执业医师的近期工作业绩。

6、受托人继承我作为中医执业医师的医疗技术、诊疗方法、处方权等。

7、受托人继承我作为中医执业医师的医德医风、患者评价等。

8、受托人继承我作为中医执业医师的家族传承、师承关系等。

公证处应依法对我上述声明的真实性、合法性进行审查，并在公证文书中明确记载上述事项，若公证处认为有必要，可要求我提供相关证明材料以进一步核实上述声明的内容。

请贵公证处按照相关法律法规的要求，及时完成对我的声明进行公证的工作，如有任何疑问或需要进一步了解的情况，请随时与我联系。

感谢贵公证处的高效服务！

委托人签名：_________

联系电话：_________

地址：_________

日期：____年____月____日