《中医师承证明表》是用于记录和证明某人在中医领域接受教育和培训，并取得执业资格的官方文件，以下是一个示例：

中医师承证明表

姓名：张三

性别：男

出生年月：1980年1月1日

民族：汉

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系电话：138XXXXXXX

教育经历

1、2002年9月至2006年7月，就读于XX中医药大学，中医专业本科，获得学士学位。

2、2006年9月至2009年7月，就读于XX中医药大学，中医专业硕士研究生，获得硕士学位。

3、2009年9月至2012年7月，就读于XX中医药大学，中医专业博士研究生，获得博士学位。

师承经历

1、2012年9月至2015年7月，跟随XX中医学院院长李四先生学习中医经典理论与临床实践。

2、2015年9月至2018年7月，跟随XX中医研究院副院长王五教授学习针灸和推拿技术。

3、2018年9月至2020年7月，跟随XX中医研究所主任赵六研究员学习中药学和方剂学。

4、2020年9月至2022年7月，跟随XX中医医院主任医师陈七教授学习内科和妇科疾病治疗。

执业资格

1、2022年7月，通过国家中医药管理局组织的中医执业资格考试，获得中医执业医师资格证书。

2、2022年11月，获得XX省中医药管理局颁发的中医执业医师证书。

其他荣誉

1、2015年获得“XX中医药大学优秀毕业生”称号。

2、2018年被评为“XX中医药大学优秀教师”。

3、2020年获得“XX中医药大学优秀导师”称号。

承诺

本人郑重承诺，所填写的信息真实可靠，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

签名：张三

日期：2023年4月15日

仅为示例，实际填写时需要根据个人实际情况进行调整，中医师承证明表的具体内容和格式可能因地区和机构而异，请以当地相关部门的要求为准。