【中医师承审核表】

基本信息

1、姓名：_______________

2、性别：___________

3、出生年月：___________

4、身份证号：_______________

5、联系电话：_______________

6、住址：_______________

7、学历证明：_______________

8、执业证书编号：_______________

9、执业范围：内科、外科、妇科、儿科等

师承信息

1、师承导师姓名：_______________

2、师承导师职称：___________

3、师承导师执业证号：_______________

4、师承导师执业范围：内科、外科、妇科、儿科等

5、师承时间：_______________

6、师承地点：_______________

7、师承方式：面授、远程教育、实践操作指导等

师承过程

1、学习态度：认真、积极、勤奋

2、学习成果：掌握中医基础理论、中药学、针灸推拿等知识，能够独立进行中医诊断和治疗

3、实践能力：通过实际操作，熟练掌握各种中医治疗方法，如中药煎煮、针灸、拔罐、刮痧等

4、考核评价：由师承导师进行定期考核，评价学习成果和实践能力，提出改进意见

师承证书

1、师承证书编号：_______________

2、颁发单位：_______________

3、颁发日期：_______________

4、颁发人：_______________

师承协议

1、甲方（本人）：_______________

2、乙方（师承导师）：_______________

3、协议内容：甲方承诺遵守师承协议规定，努力学习中医知识，完成师承任务；乙方承诺提供必要的教学支持，确保甲方顺利完成师承学习，双方共同维护师承关系的稳定和发展。

4、协议期限：自签订之日起至________年______月______日止

5、协议变更与解除：如有需要，双方可协商变更或解除协议。

其他事项

1、甲方需遵守国家法律法规，不得从事非法医疗活动。

2、甲方应妥善保管师承证书和协议，不得私自转让或涂改。

3、甲方在完成师承学习后，需向师承导师提交学习成果报告，经师承导师认可后方可获得正式的中医执业资格。

4、甲方在执业过程中，应遵守职业道德规范，尊重患者权益，提供优质医疗服务。