中医师承登记表

基本信息：

1、姓名：________

2、性别：___

3、年龄：___

4、民族：___

5、身份证号：___

6、职业资格证书编号：___

7、学历：___

8、专业方向：___

9、工作单位：________

10、联系电话：___

11、电子邮箱：___

师承信息：

1、师承导师姓名：_____

2、师承导师职称：_____

3、师承导师所在医院/机构名称：________

4、师承开始时间：_____年_____月_____日

5、师承结束时间：_____年_____月_____日

6、师承方式：_____（如跟师学习、面授学习等）

7、师承地点：________

8、师承费用：_____元（如有，请填写）

师承协议内容：

1、双方自愿签订此师承协议，遵守国家法律法规，维护职业道德。

2、师承导师承诺传授所学知识，指导实践技能，确保学生掌握必要的中医知识和临床操作能力。

3、学生承诺认真学习，刻苦钻研，尊重师承导师，按时完成师承任务。

4、双方约定，在师承期间，学生应遵守学校规章制度，不影响师承导师的教学和研究工作。

5、师承期限为____年，期满后，双方可根据实际情况协商是否续签或终止协议。

6、如遇特殊情况需要提前终止协议，双方应提前____个月书面通知对方。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

备注：

1、以上信息将用于备案和管理，请确保提供的信息真实有效。

2、本表格由甲方（学生）填写，乙方（师承导师）确认无误后签字盖章。

3、本表格仅用于备案管理，不作为法律依据，如遇纠纷，请通过法律途径解决。