"中医师承备案表"是中医药行业内用于记录和备案中医师（即中医执业医师）传承、培训、学习等相关信息的表格，以下是一个示例模板，内容可能根据具体地区和要求有所不同：

中医师承备案表

姓名：___________________________

性别：______________________

出生日期：_____________________

民族：____________________

身份证号：____________________

职业资格证号：____________________

执业地点：____________________

执业机构：_____________________

联系电话：____________________

邮箱地址：____________________

师承关系：

1、导师姓名：_____________________

2、导师职称：_____________________

3、导师所在医院/诊所名称：_____________________

4、师承开始时间：_____________________

5、师承结束时间：_____________________

6、师承期间指导医师签名：____________________

7、师承期间学生签名：____________________

师承培训记录：

1、培训课程名称：_____________________

2、培训时间：_____________________

3、培训地点：_____________________

4、培训内容摘要：_____________________

5、培训效果评价：_______________________

6、培训师签名：____________________

7、学生签名：____________________

8、其他补充信息：_______________________

师承考核记录：

1、考核时间：_____________________

2、考核方式：_____________________

3、考核内容：_______________________

4、考核结果：_______________________

5、考核师签名：____________________

6、学生签名：____________________

7、其他补充信息：_______________________

师承协议：

1、甲方（导师）：_____________________

2、乙方（学生）：_____________________

3、协议签订时间：_____________________

4、协议主要内容：_______________________

5、双方签名：_______________________

备注：

1、此表由甲乙双方共同填写并签字确认。

2、此表一式两份，甲、乙双方各持一份。

3、本表自签署之日起生效，有效期至师承关系终止之日止。

上述模板仅供参考，实际备案表的内容和格式可能需要根据您所在的地区或机构的规定进行调整，在填写任何表格时，确保信息的准确性和完整性，并妥善保管相关文件。