【四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申请表】
申请人姓名：______________
性别：_________
出生日期：______________
身份证号码：______________
联系电话：______________
住址：______________
基本信息
1、学历信息：
（1）最高学历：______________
（2）毕业院校：______________
（3）毕业年份：______________
2、职称信息：
（1）职称等级：_________
（2）取得时间：_________
（3）所在机构：______________
工作经历
1、工作单位及职位：
（1）工作单位名称：______________
（2）担任的职务：______________
（3）工作时间：______________
2、主要工作内容及业绩：
（1）主要负责的工作内容：______________
（2）在工作中取得的成绩：______________
（3）工作中遇到的困难及解决方法：______________
中医医术专长情况
1、中医医术专长名称：______________
2、中医医术专长类别：______________
3、中医医术专长描述：______________
培训经历
1、培训课程名称：______________
2、培训时间：______________
3、培训地点：______________
4、培训师资：______________
5、培训效果评价：______________
其他相关材料
1、个人简历：
（1）教育背景：______________
（2）工作经历：______________
（3）个人特长及优势：______________
（4）个人荣誉及获奖情况：______________
2、推荐人信息：
（1）推荐人姓名：______________
（2）推荐人与申请人关系：______________
（3）推荐人联系方式：______________
（4）推荐人对申请人的评价及意见：______________
其他需要说明的问题
1、申请人如有其他需要补充说明的问题，请在此处注明。
申请人签名：______________
日期：______________
