传统医学医术确有专长考核申请表填写范例

基本信息部分

姓名：______________

性别：男/女 出生年月：______________

民族：汉族/其他民族 身份证号码：______________

住址：______________

联系电话：______________

个人简历部分

1、学习经历：

（1）起止时间：______________

（2）学校名称：______________

（3）专业名称：______________

（4）主修课程：______________

（5）主要成果：______________

2、工作经历：

（1）起止时间：______________

（2）工作单位：______________

（3）职位：______________

（4）主要工作内容：______________

（5）主要业绩：______________

中医执业资格证明部分

（1）中医执业医师资格证书编号：______________

（2）执业范围：内科/外科/妇科/儿科/针灸等

（3）执业地点：______________

（4）是否在岗：是/否

（5）是否继续教育：是/否

专业技能部分

1、中医诊断技能：

（1）擅长的中医诊断方法：望闻问切/脉诊/舌诊等

（2）擅长的疾病诊断：______________

（3）擅长的中医辨证论治：______________

（4）擅长的中药调剂与使用：______________

2、中医治疗技能：

（1）擅长的中医治疗方法：针灸/推拿/拔罐/刮痧等

（2）擅长的治疗疾病：______________

（3）擅长的中药处方与使用：______________

3、中医康复技能：

（1）擅长的中医康复方法：针灸/推拿/拔罐/刮痧等

（2）擅长的中医康复治疗疾病：______________

（3）擅长的中医康复处方与使用：______________

教学能力部分

1、教学经验：

（1）承担过的教学任务：______________

（2）授课对象：学生/成人/社区居民等

（3）教学方法：案例教学/实践操作/理论讲解等

（4）教学效果评估：良好/优秀/待提高等

科研能力部分

1、科研项目：

（1）参与的科研项目名称：______________

（2）项目起止时间：______________

（3）项目内容：______________

（4）研究成果：发表论文/获奖证书/专利授权等

社会服务能力部分

1、社会服务经历：

（1）参与的社会服务活动名称：______________

（2）服务对象：患者/公众/企事业单位等

（3）服务内容：医疗咨询/健康讲座/义诊等

（4）服务效果评价：良好/优秀/待提高等

个人承诺部分

本人郑重承诺，所提供的个人信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任，我将严格遵守国家法律法规和职业道德规范，为患者提供优质的服务，为传统中医事业的发展做出贡献。

签名

申请人签名：___________ 日期：____年____月____日