【传统医学医术确有专长考核申请表】

基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、出生日期：

4、民族：

5、学历：

6、工作单位：

7、职称：

8、所属医疗机构名称：

9、联系电话：

个人背景

1、从事中医行业年限：

2、学习中医的起始时间：

3、曾经接受过的相关培训或教育情况：

4、目前所从事的专业领域：

5、是否有相关的执业资格证明（如医师资格证书、中药师资格证书等）：

6、是否参与过相关的学术研究或课题研究：

7、是否有发表过相关学术论文或著作：

8、是否参与过相关的公益活动或义诊活动：

专业技能与成就

1、擅长的治疗领域及方法：（请列举您擅长的治疗领域及其具体方法）

- 治疗领域：

- 治疗方法：

2、曾参与的重要医疗项目或案例：（请简述您参与过的重大项目或案例，包括项目名称、主要治疗过程、取得的效果等）

3、曾获得的荣誉与奖项：（如有，请列出并简要说明）

- 荣誉名称：

- 获奖年份：

- 获奖机构：

4、其他专业技能和特长：（如有，请列出）

- 技能名称：

- 技能描述：

- 技能应用实例：

专业培训与证书

1、参加过哪些专业的中医培训课程：（请列出参加的课程名称、培训机构、培训时间等信息）

2、获得的相关证书：（请列出您获得的所有中医专业证书，包括证书名称、发证机构、颁发时间等）

继续教育与自我提升

1、近五年内参加过的继续教育项目：（请列出您参加过的继续教育项目名称、主办单位、学习时间等）

2、近五年内阅读过的专业书籍或期刊：（请列出您阅读过的书籍或期刊名称、出版社、出版时间等）

3、近五年内参与的学术研讨会或论坛：（请列出您参与的学术研讨会或论坛名称、主办单位、时间等）

4、近五年内计划参与的继续教育项目：（请列出您计划参加的继续教育项目名称、主办单位、预计学习时间等）

职业道德与患者关系

1、在职业活动中遵守的职业道德准则：（请简述您在职业活动中遵守的职业道德准则）

2、对待患者的态度与行为：（请描述您对待患者的态度、行为方式等）

3、处理患者投诉或纠纷的经验：（请简述您处理患者投诉或纠纷的经验）

4、与其他医务人员的合作与沟通：（请描述您与其他医务人员合作与沟通的情况）

其他相关信息

1、家庭住址（如有）：

2、身份证号码：

3、近期免冠照片：

4、其他需要说明的情况：（如有，请在此处说明）