【中医确有专长考核申请表】

基本信息部分

1、申请人姓名：____________________（填写真实姓名）

2、性别：男/女

3、出生日期：____________________

4、身份证号码：____________________

5、民族：____________________

6、职业：____________________

7、住址：____________________

教育背景部分

1、最高学历：本科

2、毕业院校名称：____________________

3、所学专业：中医专业

4、毕业时间：_______________

工作经历部分

1、工作单位名称：____________________

2、工作岗位：____________________

3、从事中医工作年限：_____________年

4、主要业绩：（简要描述在中医工作中取得的成就和经验，如擅长治疗某种病症、参与过重大医疗事件等）

专业技能部分

1、熟练掌握的中医理论：________________（简述掌握的中医理论及其应用）

2、精通的中医诊疗技术：________________（简述掌握的中医诊疗技术及其应用）

3、擅长的中医治疗方法：________________（简述擅长的中医治疗方法及其特点）

4、获得的荣誉与奖项：（如有，列出并简述其意义）

个人评价部分

1、对自身中医知识的了解程度：非常了解/了解/一般/不了解

2、对中医临床实践能力的评价：非常好/好/一般/差

3、对中医理论知识的理解程度：非常好/好/一般/差

4、对中医传承和发展的态度：积极/一般/消极/无意见

5、是否愿意继续深造学习，提升自己的中医水平：是/否/不确定

其他信息部分

1、联系电话：____________________

2、电子邮箱：____________________

3、通讯地址：____________________

签名

申请人（签名）：____________________

日期：_______________

审核人签名

审核人（签名）：____________________

日期：_______________