中医确有专长医师报名表格填写

基本信息

姓名：________

性别：___ 出生年月：___（请填写具体日期）

民族：___ 身份证号：___

户籍所在地：___

住址：___

联系电话：___

电子邮箱：___

教育背景

1、学校名称：________

2、专业名称：________

3、毕业年份：___

4、学历层次：________

5、学位类型：________

6、所学专业与中医执业资格的关系：________

工作经验

1、从事中医临床工作的时间：___年

2、主要工作经历：________

3、曾获得的荣誉或奖励：________

4、参与的中医临床研究项目：________

5、发表的中医学术论文：________

6、参与的中医教育培训：________

7、其他相关经验：________

专业技能

1、擅长的中医诊疗科目：________

2、掌握的主要中医诊疗技术：________

3、熟悉的主要中医经典著作：《____》等

4、熟练运用的主要中药方剂：________

5、擅长的其他中医治疗技术：________

6、其他特殊技能或特长：________

执业情况

1、执业证书编号：___

2、执业地点：___

3、执业机构：___

4、执业时间：___年

5、执业范围：________

6、是否接受过中医药管理监督部门组织的继续教育：_______

7、是否有不良执业记录：________

8、其他需要说明的情况：________

自我评价

1、个人特点：________

2、职业道德：________

3、工作态度：________

4、团队协作能力：________

5、解决问题的能力：________

6、适应新环境的能力：________

7、对中医事业的热情和承诺：________

8、其他需要说明的情况：________

其他信息

1、是否愿意参加中医确有专长医师资格考试：________

2、是否同意将相关信息提供给相关监管部门：________

3、是否同意在必要时提供进一步的信息或材料：________

4、其他需要说明的情况：________