【中医确有专长备案表填写样板】

基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、出生年月：

4、民族：

5、身份证号：

6、住址：

7、联系电话：

8、电子邮箱：

9、专业学历：

10、毕业院校：

11、所学专业：

12、所学年限：

从业经历

1、从事中医临床工作年限：

2、曾任职医院及职位：

3、主要工作业绩及荣誉：

4、参与的中医项目或课题：

5、发表的论文或著作：

6、获得的奖项或荣誉：

专业技能

1、擅长的中医科目：

2、掌握的中医诊疗技术：

3、熟悉的治疗方法：

4、精通的中药配方：

5、熟练的操作技能：

6、其他特殊技能或经验：

培训和考核情况

1、参加的中医专业培训课程：

2、取得的中医专业资格证书：

3、参加的中医继续教育情况：

4、通过的中医专业技术考试：

5、其他相关培训和考核记录：

个人承诺

1、遵守国家法律法规，尊重职业道德，诚实守信：

2、保证提供的信息真实准确，不隐瞒病史和治疗过程：

3、承诺在备案有效期内持续提供高质量的医疗服务：

4、如有违反承诺，愿意承担相应的法律责任：

其他信息（如适用）

1、家庭成员情况：

2、社会关系：

3、其他需要说明的情况：

签名

申请人签名：_________________

日期：____年__月__日

单位审核意见（如有）

单位名称：（盖章）

负责人签名：_________________

日期：____年__月__日

备案机构审核意见（如有）

备案机构名称：（盖章）

负责人签名：_________________

日期：____年__月__日

表格内容仅为模板参考，实际填写时应根据实际情况进行调整，确保所有信息的真实性和准确性，以免影响备案申请的成功率。