中医确有专长考核考试申请表
基本信息
1、姓名：______________
2、性别：___（男/女）
3、出生日期：______________
4、身份证号码：______________
5、民族：______________
6、住址：______________
7、联系电话：______________
教育背景
1、最高学历：____（请填写您的最高学历，如本科、硕士等）
2、毕业院校：______________
3、所学专业：______________
4、毕业时间：______________
工作经历
1、工作单位：______________
2、工作岗位：______________
3、工作年限：______________
4、主要职责：______________
专业技能及成果
1、专业技能：______________
2、技能等级：______________
3、相关证书：______________
4、个人成果：______________
- 发表的论文或著作：______________
- 获得的奖项或荣誉：______________
- 参与的项目或课题：______________
- 指导的学生情况：______________
继续教育情况
1、参加过的继续教育课程或培训：______________
2、学习内容：______________
3、学习目的：______________
4、学习效果评估：______________
自我评价
1、对中医文化的理解与认同程度：______________
2、对中医药学知识掌握的程度：______________
3、对中医临床实践能力的自我评价：______________
4、对中医职业道德的认识和遵守情况：______________
5、对继续提高自身中医水平的愿望和计划：______________
其他需要说明的问题
1、_______________________________________________________________
2、_______________________________________________________________
3、_______________________________________________________________
申请人签名：______________
日期：____年____月____日
注：以上信息需真实有效，如有虚假，将影响考核结果。
