【中医师承单位盖章文件要求】

《关于申请成为中医师承单位的函》

申请人信息

1、申请人姓名：

2、申请人性别：

3、申请人年龄：

4、申请人身份证号（或护照号）：

5、申请人联系电话：

6、申请人通讯地址：

7、申请人电子邮箱：

8、申请人工作单位：

9、申请人职称：

10、申请人所属部门：

申请理由

简要阐述申请人申请成为中医师承单位的理由，包括但不限于申请人的中医专业背景、工作经验、教学能力、师承意愿等。

师承关系说明

1、申请人与师承对象的基本信息：

- 师承对象姓名：

- 师承对象性别：

- 师承对象年龄：

- 师承对象职称：

- 师承对象所在机构名称：

- 师承对象联系方式：

- 师承对象电子邮箱：

2、师承关系建立的时间及过程：

- 师承关系的确立时间：

- 师承关系确立的过程描述：

师承资格声明

1、申请人承诺其具备以下条件：

- 中医专业学历要求：

- 中医执业证书要求：

- 中医临床经验要求：

- 师承意愿和承诺：

2、申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。

证明材料

1、申请人身份证明：

- 身份证复印件：

- 职称证书复印件：

- 相关资格证书复印件：

2、师承关系证明：

- 师承协议书：

- 师承双方签字确认的师承关系证明文件：

- 师承双方身份证复印件（如有）：

3、其他支持材料：

- 教学成果展示：

- 师承单位对申请人的评价报告：

- 申请人参与的相关学术活动证明：

- 申请人发表的学术论文或著作清单：

附件

1、申请人个人简历：

2、申请人近期一寸免冠照片：

3、师承协议书原件（如有）：

4、师承双方身份证复印件（如有）：

5、师承单位对申请人的评价报告（如有）：

6、申请人参与的相关学术活动证明：

7、申请人发表的学术论文或著作清单：

8、其他支持材料：

审批流程

1、接收申请文件：

2、审核申请人提交的材料是否齐全、是否符合要求：

3、对符合条件的申请人进行公示，接受社会监督：

4、根据公示结果决定是否批准申请人成为中医师承单位：

5、向申请人颁发正式的中医师承单位资质证书。

注意事项

1、所有提交的文件必须使用A4纸打印，并按照上述格式排版。

2、所有复印件需加盖公章，并由申请人本人签字确认。

3、所有文件应确保真实性、准确性和完整性，如有虚假，将承担法律责任。

4、本申请书一式两份，申请人和师承单位各执一份。

申请人签名

申请人签名：____________________

日期：____年__月__日

十一、师承单位盖章：

师承单位名称：____________________

单位盖章：

日期：____年__月__日