在填写"确有专长推荐医师"申请表时，需要确保信息准确无误，并且符合相关医疗法规和政策要求，以下是一份示例模板，您可以根据具体情况进行修改：

确有专长推荐医师申请表

申请人基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、出生日期：

4、身份证号码：

5、联系电话：

6、住址：

7、电子邮箱：

8、专业职称：

9、所属医疗机构名称：

10、所属医疗机构地址：

推荐医师基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、出生日期：

4、身份证号码：

5、联系电话：

6、电子邮箱：

7、专业职称：

8、所属医疗机构名称：

9、所属医疗机构地址：

推荐理由

1、该医师具有扎实的理论基础和丰富的实践经验，在专业领域内具有较高的知名度和影响力。

2、该医师具备良好的职业道德和敬业精神，深受患者好评。

3、该医师在临床工作中表现出高度的专业素养和责任感，能够为患者提供高质量的医疗服务。

4、该医师在科研方面有突出表现，有多篇学术论文发表，对本领域的研究和发展做出了重要贡献。

5、该医师在教学方面有丰富经验，培养了一批优秀的医学人才。

推荐医师个人资料

1、学历背景：

- 本科/硕士/博士等学位，所在院校及专业：

- 毕业时间：

- 所学专业与执业范围是否一致：

2、工作经历：

- 曾在哪些医疗机构工作过，担任什么职务：

- 主要负责哪些临床工作，取得了哪些成绩：

- 参与或主持过哪些科研项目，取得的成果如何：

3、学术成就：

- 发表的论文、著作数量及质量：

- 获得过的奖项和荣誉：

4、社会活动：

- 参加的社会公益活动情况：

- 在行业内组织或参与的活动及成果：

推荐医师资质证明

1、身份证复印件：

2、医师资格证书复印件：

3、医师执业证书复印件：

4、其他相关资质证明材料（如继续教育证书、职称证书等）：

推荐人意见

1、推荐人对被推荐医师的评价：

2、推荐人对被推荐医师在专业领域内的成就和贡献的评价：

3、推荐人对被推荐医师在职业道德和医德医风方面的表现的评价：

4、推荐人对被推荐医师在教学和科研方面的贡献的评价：

审核人意见

1、审核人在对推荐医师申请材料进行审核后的意见：

2、审核人对被推荐医师在专业领域内的成就和贡献的评价：

3、审核人对被推荐医师在职业道德和医德医风方面的表现的评价：

4、审核人对被推荐医师在教学和科研方面的贡献的评价：

审批人意见

1、审批人在对推荐医师申请进行最终审查后的意见：

2、审批人对被推荐医师在专业领域内的成就和贡献的评价：

3、审批人对被推荐医师在职业道德和医德医风方面的表现的评价：

4、审批人对被推荐医师在教学和科研方面的贡献的评价：

审批人签名：___________

日期：_______________

仅供参考，具体填写时应根据实际情况进行调整，确保所有信息的真实性和准确性，以免影响推荐医师的信誉和职业发展。