中医师承备案人员登记表

申请人信息：

姓名：______________

性别：___ 出生日期：______________

民族：______________

身份证号：______________

住址：______________

联系电话：______________

电子邮箱：______________

基本信息

1、学历：________________

2、职称：______________

3、专业方向：______________

4、执业地点：______________

5、执业机构名称：______________

6、执业证编号：______________

7、执业年限：______________

8、是否为在读学生：是/否

9、是否为海外留学归国人员：是/否

10、是否为港澳台地区人员：是/否

11、是否为外国人：是/否

师承关系

1、师承导师姓名：______________

2、师承关系描述：______________

3、师承时间：_____________

4、师承方式：______________

5、师承证书编号：______________

工作经历

1、工作单位：______________

2、工作职位：______________

3、工作时间：______________

4、主要工作内容：______________

5、工作中的专业技能和经验：______________

6、工作中的成就和贡献：______________

7、工作中遇到的问题及解决方案：______________

培训经历

1、培训机构名称：______________

2、培训课程名称：______________

3、培训时间：_____________

4、培训费用：______________

5、培训效果评价：______________

6、其他培训经历（如有）：______________

个人业绩

1、发表的学术论文或著作：______________

2、参与的科研项目：______________

3、获得的奖项或荣誉：______________

4、社会服务情况：______________

5、其他个人业绩（如有）：______________

师承备案意见

1、申请人对师承备案的意见：______________

2、申请人对师承备案内容的补充说明：______________

3、申请人对师承备案结果的期望：______________

4、申请人对师承备案过程中的建议：______________

5、申请人对师承备案结果的确认：是/否

申请人签名：______________

日期：_____________