【中医师承人员关系登记表】
基本信息
1、姓名：_______________
2、性别：___________
3、出生日期：_______________
4、身份证号码：___________
5、联系电话：_______________
6、电子邮箱：_______________
7、住址：_______________
8、专业背景：_______________
9、中医学历：___________
10、执业资格证号：___________
师承关系
1、师傅姓名：_______________
2、师傅职称：___________
3、师傅执业地点：_______________
4、师傅执业时间：___________
5、师徒关系建立时间：___________
6、是否为独家师承：___________
7、其他师承信息（如有）：_______________
学习经历
1、学习时间：___________
2、学习地点：_______________
3、学习内容：_______________
4、学习成果：_______________
5、其他学习经历（如有）：_______________
技能与专长
1、擅长治疗领域：_______________
2、擅长治疗方法：___________
3、擅长中药方剂：___________
4、擅长针灸技术：___________
5、擅长推拿按摩：___________
6、擅长其他中医技能：___________
7、其他专长（如有）：_______________
考核与评价
1、最近一次考核结果：___________
2、考核评价：___________
3、其他评价信息（如有）：_______________
个人声明
1、对师承关系的理解和态度：_______________
2、对于未来中医发展的展望：___________
3、其他个人声明（如有）：_______________
附件
1、相关证书复印件：_______________
2、师承合同或协议：___________
3、其他支持材料（如有）：_______________
注：以上内容需根据实际情况填写，确保信息的真实性和准确性。
