【师承中医师资格证报名表】

基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、出生日期：

4、身份证号码：

5、学历：

6、专业背景：

7、工作单位：

8、联系电话：

9、电子邮箱：

个人简历

1、个人基本信息：

- 姓名：

- 性别：

- 出生日期：

- 身份证号码：

- 最高学历：

- 毕业院校及专业：

- 工作经历：

2、专业技能：

- 掌握的中医理论知识：

- 熟练的中医诊疗技能：

- 参与过的中医项目：

3、荣誉与奖项：

- 获得的中医相关荣誉：

- 获得的奖项名称及年份：

师承经历

1、师承导师信息：

- 姓名：

- 职称：

- 执业地点：

- 联系方式：

2、师承时间：

- 开始时间：

- 结束时间：

3、师承关系说明：

- 描述您与师承导师之间的师徒关系，包括学习的内容、方式等。

培训情况

1、参加的中医培训课程：

- 课程名称：

- 培训机构/机构名称：

- 培训时间：

- 培训内容：

2、自学中医知识的时间、方式和成果：

- 自学时间：

- 自学方式（如在线课程、书籍、实践操作等）：

- 自学成果（如获得证书、发表论文等）：

自我评价

1、对自身在中医学方面的认识和评价：

2、对师承中医师资格证考试的准备情况：

3、对未来从事中医事业的规划和期望：

其他需要说明的情况

1、如有其他需要补充的信息，请在此填写：

2、签名：

- 申请人签字：

- 日期：

注：以上内容需根据实际情况填写，确保信息的真实性、准确性。