【中医师承考核考试申请表】

基本信息

1、姓名：______________________

2、性别：_________________

3、出生年月：_________________

4、身份证号码：_________________

5、联系电话：______________________

6、住址：______________________

7、学历：______________________

8、专业：_________________

9、工作单位：______________________

10、职位：_________________

个人经历

1、学习经历（请填写）：

- 学校名称：______________________

- 专业名称：______________________

- 毕业时间：_________________

- 进修经历：（如有，请填写）

2、工作经验（请填写）：

- 工作单位名称：______________________

- 工作时间：_________________

- 主要职责：（请详细描述您的工作经历和职责）

专业技能

1、中医基础理论：

- 掌握程度：（请根据实际掌握情况打分，如“完全掌握”、“基本掌握”、“一般”、“较差”等）

- 相关证书：（如有，请列出）

2、中药学：

- 掌握程度：（请根据实际掌握情况打分，如“完全掌握”、“基本掌握”、“一般”、“较差”等）

- 相关证书：（如有，请列出）

3、针灸学：

- 掌握程度：（请根据实际掌握情况打分，如“完全掌握”、“基本掌握”、“一般”、“较差”等）

- 相关证书：（如有，请列出）

4、推拿按摩学：

- 掌握程度：（请根据实际掌握情况打分，如“完全掌握”、“基本掌握”、“一般”、“较差”等）

- 相关证书：（如有，请列出）

5、其他相关技能：

- 技能名称：（请具体描述您的相关技能）

- 掌握程度：（请根据实际掌握情况打分，如“完全掌握”、“基本掌握”、“一般”、“较差”等）

- 相关证书：（如有，请列出）

继续教育与培训

1、参加的继续教育或培训项目：

- 项目名称：（请具体描述）

- 学习时间：（请注明起止日期）

- 学习内容：（简要描述学习内容）

- 学习效果：（请根据您的学习体验和收获进行评价）

自我评价

1、对自身在中医领域的理解及实践能力的自我评价：

2、对所申请考核科目的整体把握和准备情况的自我评价：

推荐意见

1、推荐人姓名：______________________

2、推荐人职务：_________________

3、推荐人联系方式：______________________

4、推荐理由：（请简要说明推荐人选择您的原因）

其他需要说明的事项

1、如有其他需要补充的内容，请在此栏填写。

签字确认

申请人（签字）：______________________

日期：____年__月__日

注：以上表格为模板，具体内容需根据实际情况填写。