新专长医师资格证申请表
申请人姓名：______________
性别：___________
出生日期：___________
身份证号码：______________
联系电话：______________
1、个人基本信息
- 姓名：______________
- 性别：___________
- 出生日期：___________
- 民族：______________
- 政治面貌：______________
- 婚姻状况：______________
- 工作单位及职务：______________
- 学历：______________
- 学位：______________
- 专业：______________
- 毕业院校及专业：______________
- 毕业时间：___________
- 职称：______________
- 执业类别：临床、中医、口腔、公共卫生等（请在相应方格内打√）
临床
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- 执业范围：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、中医科等（请在相应方格内打√）
内科
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2、工作经历
- 工作单位名称：___________
- 工作起止时间：___________
- 主要工作内容：___________
3、培训经历
- 培训课程名称：___________
- 培训时间：___________
- 培训机构：___________
- 培训证书编号：___________
4、考试成绩记录
- 考试成绩名称：___________
- 考试时间：___________
- 成绩等级：___________
5、推荐人信息
- 推荐人姓名：___________
- 推荐人与申请人关系：___________
- 联系方式：___________
6、其他需要说明的情况
- 如有需要补充说明的事项，请在此填写。
申请人签名：___________
日期：_____年_____月_____日
