【中医师承跟师医案】

医案基本信息

姓名：张华（弟子）

导师：李明（师傅）

就诊时间：xxxx年xx月xx日

主诉：头痛，头晕，失眠，心悸，胸闷。

病史采集

患者自述头痛头晕已持续数月，夜间睡眠较差，伴有心慌胸闷，食欲不振，情绪低落，既往有高血压病史，否认其他慢性疾病史。

四诊合参

1、望诊：面色苍白，舌质淡红，苔薄白。

2、闻诊：无特殊气味。

3、问诊：患者自述近期工作压力大，生活作息不规律，饮食不节。

4、切诊：脉象细弱，左关尤甚。

辨证分析

根据患者的临床表现，结合四诊信息，可辨证为“心脾两虚”型，心主血，脾主运化，心脾两虚则气血不足，心神失养，故见头痛头晕，失眠心悸，胸闷等症状。

治疗方案

1、药物治疗：给予归脾汤加减，以补益心脾，益气养血，方剂组成：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、当归、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、生姜、大枣等。

2、针灸治疗：选取心俞、脾俞、足三里、神门等穴位进行针刺。

3、饮食调理：建议患者清淡饮食，多吃山药、红枣、莲子等健脾养血的食物。

4、情志调摄：鼓励患者保持乐观心态，适当进行放松训练，如瑜伽、太极等。

随诊计划

1、服药期间，每周复诊一次，记录症状变化。

2、每月进行一次全面的身体检查，包括血压、心率等指标的监测。

3、继续观察并记录患者的情绪变化和睡眠质量。

医案小结

本案例为中医师承跟师过程中的典型医案，通过细致的望闻问切，明确了患者的病因为“心脾两虚”，制定了相应的治疗方案，并通过针灸、药物、饮食调理及情志调摄等综合治疗措施，取得了良好的治疗效果，在后续的治疗过程中，需继续关注患者的症状变化，适时调整治疗方案，确保患者早日康复。