中医专长医师资格证申请表

申请人姓名：________

性别：___

年龄：__岁

民族：__

身份证号：____

出生日期：__年__月__日

住址：___省___市___区___路__号

联系电话：___

电子邮箱：___

个人基本信息

1、姓名：________

2、性别：________

3、年龄：__岁

4、民族：__

5、身份证号码：__

6、出生日期：__年__月__日

7、职业类别：__（如中医医院、社区卫生服务中心等）

8、工作单位：__（填写所在医疗机构的名称）

9、职务：__（填写职称，如主治医师、副主任医师等）

10、学历：__（填写最高学历，如本科、硕士等）

11、毕业院校：__（填写毕业的大学名称）

12、所学专业：__（填写所学的专业方向，如针灸学、中药学、中医内科等）

13、毕业时间：__（填写毕业的具体日期）

14、学位：__（填写获得的学位，如学士、硕士等）

15、从事中医临床工作年限：__年

专业技能和实践经验

1、掌握的中医理论知识：（请详细描述您所掌握的中医理论知识，包括经典著作、现代研究进展等）

2、掌握的中医诊疗技能：（请详细描述您所掌握的中医诊疗技能，如脉诊、舌诊、针灸、推拿、中药配方等）

3、参与的中医临床项目：（请列举您参与过的中医临床项目，包括疾病诊断、治疗方案制定、治疗过程及效果评估等）

4、参与的中医科研课题：（如适用，请列出您参与或负责的中医科研课题，并简述研究成果）

5、发表的中医学术论文：（如有，请列出您发表的中医学术论文，并提供论文的标题、作者、发表刊物等信息）

6、获得的相关证书：（如有，请列出您获得的相关证书，如执业医师资格证书、专业技术资格证书等）

7、其他相关经验：（如有，请提供您在中医领域的其他相关经验，如参加的培训课程、获得的表彰奖励等）

自我评价

1、您的中医理论素养如何？（请简要评价自己的中医理论水平）

2、您的临床实践能力如何？（请简要评价自己的临床操作水平）

3、您的中医科研能力如何？（请简要评价自己的科研能力）

4、您对中医事业的热情和承诺如何？（请简要描述自己对中医事业的热情和承诺）

5、您认为自己符合中医专长医师资格证的要求吗？为什么？（请简要说明自己是否符合资格证的要求，并给出理由）

推荐意见

1、请提供两位以上与您关系密切且了解您中医实践能力的人士的联系方式。

2、请提供两位以上与您关系密切且了解您中医理论水平的人士的联系方式。

附件材料

1、身份证复印件；

2、学历证书复印件；

3、职称证书复印件；

4、工作证明或任职证明；

5、相关资格证书复印件；

6、获奖证书复印件；

7、发表的论文复印件；

8、其他相关证明材料。