《中医师承人员备案表》是中医医疗机构在招收或聘用中医师承人员时必须填写的表格，用于记录中医师承人员的基本信息、教育背景、工作经历和师承情况等，以下是一个示例模板：

中医师承人员备案表

姓名： ______________________

性别： ______________________

年龄： ______________________

学历： ______________________

毕业院校： ______________________

所学专业： ______________________

职称： ______________________

工作单位： ______________________

联系电话： ______________________

邮箱： ______________________

备注： ______________________

一、基本信息

1、姓名：______________________

2、性别：男/女

3、年龄：______岁

4、身份证号：______

5、婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶

6、民族：汉族/其他少数民族

7、政治面貌：中共党员/共青团员/群众/民主党派成员/无党派人士

8、籍贯：_________（省/市/县）

9、职业资格：执业医师/助理医师/其他相关资格

10、健康状况：良好/一般/疾病/残疾

二、教育背景

1、本科及以上学历，专业与中医学相关

2、毕业院校名称：_________（全称）

3、所学专业及课程：______________________

4、毕业年份：______年

5、毕业设计/论文题目：______________________

6、毕业论文指导教师：______________________

7、是否获得奖学金或其他荣誉：______（是/否）

三、工作经历

1、曾在哪些医院或诊所工作？

2、担任职务：______（如：住院医师、主治医师、副主任医师等）

3、主要工作职责：______________________

4、主要工作成果：______________________

5、是否参与过重大医疗事件处理？如有，请说明：______________________

四、师承情况

1、师承关系：_____（直接师承/间接师承）

2、师承导师姓名：______________________

3、师承时间：______年（开始时间）至______年（结束时间）

4、师承地点：_____（具体地址）

5、师承内容：______________________

6、师承评价：______________________

五、其他信息

1、语言能力：普通话/粤语/其他方言

2、计算机技能：熟练/基础/不熟练

3、兴趣爱好：______________________

4、家庭情况：______________________

5、社会关系：______________________

6、个人特长：______________________

7、是否愿意继续从事中医学相关工作：是/否

8、是否愿意加入中医学术团体或组织：是/否

9、其他需要说明的问题：______________________

六、签字确认

申请人签名：______________________（签名章）

日期：____年____月____日

上述模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行填写，在实际操作中，还需遵守当地中医药管理部门的规定和要求。