《确有专长医师资格证申请表》

基本信息

1、姓名：___________________

2、性别：___________________

3、出生日期：___________________

4、民族：___________________

5、身份证号码：___________________

6、住址：___________________

7、联系电话：___________________

8、电子邮箱：___________________

9、专业类别：___________________

教育背景

1、最高学历：___________________

2、毕业学校名称：___________________

3、所学专业：___________________

4、毕业时间：___________________

5、在校期间成绩情况（如有）：___________________

专业技能与经验

1、专业技能描述：___________________

（请详细描述您在医学领域的专业技能和实践经验，包括但不限于诊断、治疗、手术等。）

2、相关工作经验：___________________

（请提供您的工作经验，包括工作单位、职位、工作时间、主要职责等。）

培训经历

1、培训课程名称：___________________

2、培训机构名称：___________________

3、培训时间：___________________

4、培训内容：___________________

5、培训成果：___________________

个人荣誉与证书

1、荣誉名称：___________________

2、获得时间：___________________

3、颁发机构：___________________

4、荣誉内容：___________________

其他信息

1、是否同意将此申请表提交给相关部门进行审核？_____（选择“是”或“否”）

2、如同意，请提供需要提交的其他材料清单及联系方式；如不同意，请说明理由，_____

签名

申请人签名：___________________

日期：___________________