【中医确有专长证的报名表】

基本信息

1、姓名：__________

2、性别：__________

3、民族：__________

4、出生日期：__________

5、身份证号码：__________

6、住址：__________

7、联系电话：__________

个人简历

1、学习经历：__________

2、工作经历：__________

3、专业技能：__________

学历证明

1、最高学历：__________

2、毕业院校：__________

3、毕业时间：__________

4、学位：__________

执业资格证明

1、执业医师资格证：__________

2、执业中医师资格证：__________

3、其他相关证书（如有）：__________

个人声明

1、本人承诺所填写信息真实、准确，无虚假陈述。

2、本人愿意遵守国家法律法规，恪守职业道德，为患者提供合法、合规的医疗服务。

3、本人愿意在规定时间内参加培训考核，取得中医确有专长资格证书。

推荐人信息

1、推荐人姓名：__________

2、推荐人与申请人关系：__________

3、推荐人联系方式：__________

其他需要说明的问题

1、如有特殊情况或需补充说明的内容，请在此处说明。

签名

申请人签名：__________

日期：____年____月____日

仅供参考，具体报名表格应根据实际情况进行填写，不同地区和机构可能有不同的要求和格式，请以当地相关部门的要求为准。