【中医确有专长备案申请表】
基本信息
1、姓名：______________
2、性别：___________
（图片来源网络，侵删）
3、出生年月：______________
4、身份证号码：______________
5、民族：___________
6、住址：______________
7、联系电话：______________
8、邮箱地址：______________
9、执业资格证编号：______________
个人简历
1、教育背景：（填写最高学历和毕业院校）
- 高中：______________
- 大学：______________
- 研究生/博士：______________
2、工作经历：（填写从事中医临床工作的时间、单位及职位）
3、专业技能：（列举掌握的中医技能，如针灸、推拿、中药学等）
专业培训情况
1、培训时间：（填写参加中医培训的具体时间）
2、培训机构：（填写培训机构名称）
3、培训内容：（简述所参加的培训课程或学习的内容）
4、证书：（如有，请列出获得的中医相关资格证书）
业绩与成果
1、发表文章：（列出在中医领域发表的文章数量及题目）
2、参与项目：（列出参与的中医科研项目或课题）
3、获奖情况：（如有，请列出获得的中医相关奖项）
4、社会服务：（描述个人在社区卫生服务、公共卫生宣教等方面的贡献）
诚信声明
本人郑重声明：
1、所提供的所有信息真实有效，不存在虚假、误导性陈述。
2、已按照国家规定完成中医医师资格考试，并取得相应的资格。
3、无违反国家法律法规的行为，无不良信用记录。
4、愿意接受相关部门的监督和管理，遵守行业规范。
其他需要说明的情况
1、（如有特殊情况或需要补充说明的内容，请在此栏填写）
2、签名：___________（申请人签名）
3、日期：___________（申请日期）
